医保基金，那可是老百姓用于看病的钱，然而近些年来，它却变成了一些机构以及个人眼中视作的“肥肉”，那么怎样去管好这笔钱，这已然成为了社会所关注的焦点。

医保基金监管的必要性

社会保障体系里，医保基金是较为重要的部分，其和每个人的切身利益相关联，2024年全国基本医保基金总收入大概约3.4万亿元，支出处于持续增长状态，基金安全面临着严峻挑战，基金要是被侵蚀，会直接对参保人的医疗保障水平产生影响，甚至致使医保制度运转失灵，大通县在九个月内将违规资金追回超过六百万元，该数字背后体现出医保基金流失问题具有普遍性以及严重性，加强监管不只是为了把经济损失挽回，更是为了维护医保制度的公平性与可持续性。

闭环管理筑牢安全防线

大通县所建立的具“问题清单 措施清单 整改清单”的闭环管理台账，让医保监管形成了完整的工作链条，此管理方式保证了每个被发现的问题都能够获得针对性解决，且持续跟踪整改效果，于实际操作里，医保部门借由建立详尽的违规行为分类标准，把各类问题归入统一管理框架，这般做法改变了以往问题处理呈碎片化的情形，令监管工作更趋系统化与规范化，有效堵住了管理漏洞。

智能监管提升执法效率

大通县所推行的“依码结算”系统，特意给每笔医保费用赋予了独一无二的追溯码，达成了从开药直至结算的全流程能够追溯，与此同时，“红黄绿”三色的预警机制凭借定点医药机构的违规风险等级施行差异化监管，高风险的机构被标记成红色，需要面临更加频繁的检查，中风险的是黄色，要接受常规化的监督，低风险的为绿色，可享受较为宽松的监管，这样的精准化监管既节省了执法资源，又提升了监管的针对性以及有效性。

部门联动形成监管合力

大通县构建起监管体系，该体系为纪委监委、医保、卫健、市场监管等部门协同参与，此体系打破了部门间信息壁垒。在具体工作里，医保部门负责提供异常数据线索，卫健部门核查医疗行为规范性，市场监管部门检查药品流通环节，纪委监委对涉及公职人员的问题进行深入调查。2025年前三季度，通过部门联动机制，大通县共发现并处理了二十余起涉及医保基金的违规案件，显示出多部门协作的显著成效。

线上线下结合全覆盖

在大通县线下监管范畴内，专业人员被组织起来，针对定点医疗机构开展现场核查工作，着重检查病历书写规范性，还检查治疗合理性，及收费准确性。与此同时，线上构建起智能监控系统，借助大数据分析来识别异常就医模式。系统会自动标记出可疑情况，比如单日刷卡次数出现异常，同一患者存在频繁开药现象，医护人员亲属呈现集中就医情况等，之后推送给工作人员进行人工复核。这样一种线上与线下相互结合的监管模式，达成了对医保基金使用整个过程的立体化监控。

以案促改强化警示作用

在大通县，针对被查处的两起医疗领域违纪典型案例，于全县医疗卫生系统展开了以案促改专项教育活动，通过组织医务人员观看警示教育片，学习案例剖析材料，召开专题讨论会等形式，深入分析案件发生的原因与教训，县医保局要求各医疗机构针对案例中暴露的问题进行自查自纠，完善内部管理制度，这种以身边事教育身边人的方式，增强了警示教育的针对性以及实效性，促进了医疗行业的自律意识提升。

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